??《中藥材行業(yè)存在的問題與解決建議》系列文章之一，《中藥材專業(yè)市場(chǎng)正在加速衰落》2月18日發(fā)表，僅在文章后留言的就有40多位專家同仁，由此看出藥界同仁對(duì)中藥材行業(yè)的厚愛與關(guān)注，今天與大家共同探討中藥飲片炮制與GMP方面的問題。
??近年來，中藥材質(zhì)量問題引起社會(huì)各界關(guān)注，中藥材質(zhì)量的高低優(yōu)劣，影響著中醫(yī)臨床治療效果?！八幉暮茫幉藕谩?，筆者認(rèn)為如果沒有好藥材，再高明的中醫(yī)也難以施展醫(yī)術(shù)。
??目前，影響中藥質(zhì)量的主要環(huán)節(jié)有種植、加工和流通。屬于加工環(huán)節(jié)的中藥材飲片企業(yè)，目前是中藥材產(chǎn)業(yè)鏈條中“既問題多，又難干”的環(huán)節(jié)，是國(guó)家“飛檢”后爆出問題的重災(zāi)區(qū)，近年被吊銷執(zhí)照的企業(yè)多分布在中藥飲片廠，為什么會(huì)是這個(gè)現(xiàn)狀呢?
??一、飲片生產(chǎn)與GMP管理適配性
??中醫(yī)和西醫(yī)是兩種思維方式，分屬不同的醫(yī)學(xué)體系。筆者認(rèn)為，中醫(yī)治療原理是“堅(jiān)盾”，提升人自身的免疫力，西醫(yī)的治療原理是“利矛”，用西醫(yī)的理論和方法去解釋中醫(yī)，有些說不清道不明。
??1、GMP管理與飲片生產(chǎn)的成本
??GMP是國(guó)際上對(duì)《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》的通稱。1999年6月18日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》，并從1999年8月1日起開始正式實(shí)施。這個(gè)規(guī)范是藥品生產(chǎn)和質(zhì)量管理的基本準(zhǔn)則，適用于藥品制劑生產(chǎn)的全過程和原料生產(chǎn)中影響成品質(zhì)量的關(guān)鍵工序，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)認(rèn)證和發(fā)布。
??經(jīng)過近20年的執(zhí)行與實(shí)踐，這個(gè)規(guī)范對(duì)于藥品生產(chǎn)企業(yè)(西藥與中成藥)是適合的，對(duì)藥品的規(guī)范生產(chǎn)與企業(yè)管理的提升起到了關(guān)鍵作用，但對(duì)中藥飲片加工來說，適配性需提升。
??一些中藥飲片廠，其生產(chǎn)上千個(gè)品種、幾千個(gè)品規(guī)，而每種中藥材的加工方式與炮制工藝又是各不相同的，所用的原料輔料與設(shè)備也是不同的，使得企業(yè)的成本壓力大。藥材加工設(shè)備是不能通用的，幾百藥材、上千品規(guī)全部由一個(gè)飲片廠自己來加工，成本壓力極大。這種難度使得部分品種的部分飲片貨源，因?yàn)槌杀締栴}，是產(chǎn)地加工后到飲片廠“換個(gè)包裝”的情況。
??因藥材加工設(shè)備是不能通用的，幾百種藥材、上千種品規(guī)全部由一個(gè)飲片廠自己來加工，就企業(yè)自身而言，成本不低，僅對(duì)照品與化驗(yàn)費(fèi)用就是很大的壓力。需要DNA檢測(cè)的品種川貝母、烏梢蛇、蘄蛇;需要高效液相色譜-質(zhì)譜法檢測(cè)的品種川楝子、龜甲膠、阿膠、苦楝皮、鹿角膠、千里光，每臺(tái)檢測(cè)設(shè)備的費(fèi)用都不低。
??2、飲片加工GMP認(rèn)證的飛檢情況
??2014年國(guó)家食藥監(jiān)收回50張GMP證書，中藥企業(yè)20張占40%;2015年有140家企業(yè)144張GMP證書收回，中藥企業(yè)占比約80%，為115家，其中中藥飲片共82張，占56.9%;2016年258次飛檢，GMP證書收回170張;2017年收回157張GMP證書;2018年全國(guó)共收回224張GMP證書，中藥飲片企業(yè)96張占43%。
??3、完全用化學(xué)成份來定性、定量中藥的模式
??中醫(yī)、西醫(yī)就像火車道的兩條軌，平行向前才能為人的健康做貢獻(xiàn)，不可交叉論證，它們分屬兩個(gè)完整的、又完全不同的論證體系，自成一體，萬不可妄圖用甲事物證明乙事物，用甲體系證明乙體系或?qū)Ρ缺舜说膬?yōu)劣，一定是各有優(yōu)劣，只有相輔相成，彼此認(rèn)可，彼此尊重，揚(yáng)長(zhǎng)避短，才能更好地發(fā)揮作用。
??所謂中藥，系指納入了中醫(yī)藥理論體系、能夠按中醫(yī)理論使用的藥品，包括中藥材、飲片和成藥，而西藥的特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)清楚、藥理藥效明確。
??以根莖類藥材加工的飲片為例，按照傳統(tǒng)的外觀分類方法，部分品種應(yīng)以片大為優(yōu)，但這部分品種的現(xiàn)代科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)下，“有效成分”在藥材里主要分布在側(cè)根和表皮，這種情況使得這部分品種片形小的飲片“有效成分”的含量高于片形大的飲片。
??4、中藥飲片與專屬的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系
??現(xiàn)代對(duì)炮制法的研究主要集中在化學(xué)成分的變化，對(duì)其作用機(jī)制的研究較少，規(guī)范化炮制標(biāo)準(zhǔn)比較缺少，這在一定程度上會(huì)限制炮制法的應(yīng)用范圍。
??古語有云：“炮制雖繁必不敢省人工”。但是如今部分品種繁瑣的炮制過程不斷被簡(jiǎn)化，不按工藝規(guī)程生產(chǎn)加工的藥材也時(shí)有出現(xiàn)。例如何首烏是臨床常用中藥，歷代以黑豆為輔料炮制，講究煮熟、煮透，而如今蒸制何首烏一些難以達(dá)到九蒸九曬的要求，人為減少了蒸制時(shí)間。
??目前市場(chǎng)上一些炮制飲片質(zhì)量參差不齊，筆者認(rèn)為原因在于缺乏一套易控、專屬的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員、中國(guó)中藥協(xié)會(huì)中藥飲片質(zhì)量保障專委會(huì)主任肖永慶認(rèn)為：既不能單靠外形，又不能簡(jiǎn)單以現(xiàn)有已知有效成分含量的高低來判斷飲片質(zhì)量的優(yōu)劣。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)要使二者有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)分級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)代科學(xué)質(zhì)量?jī)?nèi)涵的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。
??二、產(chǎn)地加工與炮制加工不可分
??中藥材的產(chǎn)地加工和炮制加工是中藥生產(chǎn)中緊密相連的兩個(gè)環(huán)節(jié)，歷史上兩者之間并沒有明確的分工界限，后來逐漸被人為地分離成獨(dú)立的兩個(gè)界段，雖然方便了藥材貯藏與長(zhǎng)途運(yùn)輸，卻有些忽略了藥材品質(zhì)形成的內(nèi)在規(guī)律。
??1、什么是中藥材炮制
??中藥炮制是根據(jù)中醫(yī)藥理論，依照辨證施治用藥的需要和藥物自身性質(zhì)，以及調(diào)劑、制劑的不同要求，對(duì)經(jīng)產(chǎn)地加工的凈藥材進(jìn)一步采取的制藥技術(shù)，如凈制、切制、炒制、炙法、燙制、煅法、蒸煮與(火單)法、復(fù)制發(fā)酵法、煨法與制霜、提凈水飛法、熬膠煉丹石法等，所得成品是中藥飲片。
??中藥飲片加工炮制，一是減毒性，二是增加療效，三是改變歸經(jīng)。干姜、生姜、泡姜，因炮制方法不同，作用也不同。凡是藥材，國(guó)藥大師金世元是這樣形容炮制的重要性的：“入藥前必須經(jīng)過炮制，中藥炮制技術(shù)關(guān)乎藥效?！?/p>
??記得2015年8月22日，金世元老師考察天地網(wǎng)，金老的思維清晰、知識(shí)淵博、記憶非凡以及原則性強(qiáng)給我留下深刻記憶。下午金老堅(jiān)持要到成都荷花池中藥材專業(yè)市場(chǎng)去考察，考慮到金老90歲高齡，筆者提出要隨車陪同以便照顧，但金老堅(jiān)持只讓自已的兒子一人陪同，為的是不暴露身份，能看到市場(chǎng)的真實(shí)情況。金老這種為國(guó)家、為人民負(fù)責(zé)的態(tài)度和勤奮忘我的精神，值得我們所有的中藥人鉻記與學(xué)習(xí)!
??2、歷史上加工與炮制是一個(gè)環(huán)節(jié)
??中藥材的產(chǎn)地加工和飲片加工是中藥生產(chǎn)中緊密相連的兩個(gè)環(huán)節(jié)，特別是道地藥材的產(chǎn)地加工歷史極為悠久。筆者認(rèn)為從歷史來看，加工與炮制基本上一體化的，歷史上“前堂后店、看病抓藥”一步到位。雖然歷史上有大宗藥材的流動(dòng)，但原藥材與飲片并沒有明顯的區(qū)分與界限，進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代流通量加大，為了防止藥材變質(zhì)，才有了原藥材與飲片的劃界與區(qū)分，并逐漸被人為地分離成獨(dú)立的兩段加工工藝體系。
??3、產(chǎn)地加工和炮制加工不可分
??中藥材產(chǎn)地初加工和中藥飲片炮制密切相連，對(duì)某些中藥材而言，兩者之間并沒有明確的分工界限，中藥材異地加工成飲片，不但增加了生產(chǎn)成本，而且藥材在儲(chǔ)存、運(yùn)輸過程中的變質(zhì)損耗、成分流失，會(huì)影響飲片的質(zhì)量。
??不少中藥可以直接在產(chǎn)地加工成飲片，有的可以鮮切后再干燥，有的可以干燥至適宜含水量再進(jìn)行切制。
??中國(guó)中藥協(xié)會(huì)中藥飲片專委會(huì)理事長(zhǎng)任玉珍說：“《中國(guó)藥典》2015年版收載有產(chǎn)地加工的品種64種，如干姜、山藥等，在藥典標(biāo)準(zhǔn)來源項(xiàng)里均有相應(yīng)趁鮮加工描述?！?/p>
??《中藥材保護(hù)和發(fā)展規(guī)劃2015-2020》中，明確提出大力發(fā)展產(chǎn)地“趁鮮切制和精深加工”。筆者認(rèn)為，中藥材在產(chǎn)地直接加工成飲片，符合中藥行業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)，趁鮮加工的品種范圍應(yīng)逐步擴(kuò)大。
??三、問題怎么解決?
??中藥材在產(chǎn)地直接加工成飲片(產(chǎn)地加工與GMP一體化)，符合中藥行業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)，將是改變中藥行業(yè)當(dāng)前尷尬局面的好方法，既可方便監(jiān)管又可實(shí)現(xiàn)溯源，保證讓人民吃上安全、放心、有效的中藥材。
??1、產(chǎn)地加工與飲片炮制一體化的優(yōu)勢(shì)
??中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員、中國(guó)中藥協(xié)會(huì)中藥飲片質(zhì)量保障專委會(huì)主任肖永慶認(rèn)為：“中藥材源頭加工是中藥材品質(zhì)保障的重中之重?！?/p>
??中藥材產(chǎn)地加工與飲片炮制一體化，實(shí)際上就是把飲片廠前移到道地藥材主產(chǎn)地，并明確其只加工一種或幾種本地的道地藥材。其優(yōu)勢(shì)是：
??A、只加工一種本地的道地藥材，機(jī)械加工設(shè)備與質(zhì)量檢驗(yàn)設(shè)備投入少、風(fēng)險(xiǎn)小、回報(bào)高，便于投產(chǎn)和做專做精做細(xì)做大做強(qiáng);
??B、一體化，可降低加工與炮制的多次長(zhǎng)時(shí)間水潤(rùn)、浸泡與重復(fù)干燥，避免有效成分與含量的無謂流失，減少城市工業(yè)垃圾;
??C、一體化，可以有效避免加工中的很多重復(fù)環(huán)節(jié)，減少藥材損耗和人力、能源的浪費(fèi)，減少損耗降低成本，提高生產(chǎn)效率和經(jīng)濟(jì)效益;
??D、一體化，保證了藥材來源和飲片質(zhì)量，同時(shí)有利于溯源追蹤和分級(jí)流通;
??一體化可將中藥材生產(chǎn)種植規(guī)范與飲片生產(chǎn)規(guī)范相結(jié)合，有利于藥材品質(zhì)的形成保證中藥飲片質(zhì)量與臨床療效，從而提升中藥行業(yè)的良好社會(huì)形象。
??中藥材產(chǎn)地加工與飲片炮制一體化，既可降低加工成本，又可保證來源，方便監(jiān)管，有利于讓人們吃上安全、放心、有效的中藥材。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員、中國(guó)中藥協(xié)會(huì)中藥飲片質(zhì)量保障專委會(huì)主任肖永慶也建議擴(kuò)大允許產(chǎn)地趁鮮加工的品種范圍，允許飲片生產(chǎn)企業(yè)購(gòu)進(jìn)產(chǎn)地適當(dāng)加工的中藥飲片半成品。
??1、積極推進(jìn)一體化
??市場(chǎng)的法則是：誰的質(zhì)量好，誰的成本低，誰的效率高，誰就能勝出、生存和延續(xù)。凡是能生存下來的，必然有其原因與空間，存在的就是合理的，大規(guī)模的產(chǎn)地飲片加工是真實(shí)存在的。
??當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)是，部分中藥飲片廠只生產(chǎn)幾種或幾十種飲片，已變?yōu)檗r(nóng)民加工飲片的分包裝商，他們飲片的加工機(jī)械成為擺設(shè)，而產(chǎn)地加工與飲片炮制一體化，即可從源頭保證藥材質(zhì)量，又可解決當(dāng)前中藥材加工的尷尬處境，即方便溯源又方便國(guó)家監(jiān)管。
??2、一體化如何能落地
??在道地藥材主產(chǎn)地建設(shè)一批單品種飲片廠和區(qū)域飲片廠，改善當(dāng)前的流通模式，通過中藥材倉(cāng)儲(chǔ)物流基地與“互聯(lián)網(wǎng)+”集中與分流，實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一配送與一站直達(dá)。
??單品種飲片廠：是只生產(chǎn)一種或者幾個(gè)品種的飲片廠。比如在甘肅建設(shè)只生產(chǎn)單一品種的“黨參飲片廠”和“當(dāng)歸飲片廠”;在四川建設(shè)“川芎飲片廠”和“澤瀉飲片廠”;在亳州建設(shè)“白芍飲片廠”;在吉林建設(shè)“人參飲片廠”等。
??區(qū)域飲片廠：就是某一地區(qū)的特色性飲片廠。比如懷藥飲片廠，只生產(chǎn)四大懷藥飲片，還有磐五味、建六味、湘九味等，每個(gè)工廠只生產(chǎn)本地的幾種道地藥材的飲片。
??3、抓大品種，形成質(zhì)量倒逼
??以需求為導(dǎo)向、以質(zhì)量求生存，通過溯源形成質(zhì)量倒逼機(jī)制。全國(guó)幾百個(gè)年用量在千噸以上的中藥材品種，設(shè)置千余個(gè)單品種和區(qū)域飲片廠即可滿足需求。每個(gè)飲片廠只生產(chǎn)加工一種或幾種本地產(chǎn)的道地品種，一個(gè)品種的加工量大了，才能做專做精做細(xì)，真正實(shí)現(xiàn)“工匠精神”，也有條件自建種植基地或者與合作社聯(lián)合建種植基地，并指導(dǎo)種植和初加工，完善溯源數(shù)據(jù)。筆者認(rèn)為這樣能實(shí)現(xiàn)品種規(guī)模化與質(zhì)量精細(xì)化，能為國(guó)家提供準(zhǔn)確、詳細(xì)、真實(shí)的質(zhì)量數(shù)據(jù)，能保證質(zhì)量與用藥安全。單品種生產(chǎn)成本大多比當(dāng)前多品種生產(chǎn)的成本低，產(chǎn)地加工其質(zhì)量?jī)?yōu)、價(jià)格低的產(chǎn)品，會(huì)受到社會(huì)的歡迎，利于降低醫(yī)保開支，受益的是人民。
??四、結(jié)論
??俗話說“鞋子合不合腳，只有腳知道”。筆者認(rèn)為如果中醫(yī)這只“腳”委屈憋氣地穿上“西化”這雙“鞋”，會(huì)不斷地“削足適履”?！靶印痹趺醋?，要由穿鞋的人來定，不懂腳的鞋子是鐐銬。其實(shí)，鞋子不合適了，需要換的是鞋，而不是給腳動(dòng)手術(shù)。只有為中醫(yī)藥量身打造合腳的“鞋”，中醫(yī)藥的腳步才能跟得上時(shí)代。
??如果完全用化學(xué)成份來定性、定量中藥，來典范中藥，是不合適的，會(huì)把中醫(yī)中藥帶進(jìn)死胡同。
??目前，《藥品管理法》正在全面修訂，擬取消對(duì)藥企GSP(藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范)、GMP(藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范)認(rèn)證。針對(duì)這一改變，中國(guó)醫(yī)藥保健品進(jìn)出口商會(huì)中藥部主任于志斌認(rèn)為：“行業(yè)主管部門應(yīng)主動(dòng)轉(zhuǎn)變職能，加強(qiáng)事中監(jiān)管、事后追懲，形成全程監(jiān)管?！?/p>
??五、建議
??當(dāng)前中藥材產(chǎn)地相對(duì)集中，道地藥材產(chǎn)地優(yōu)勢(shì)凸顯，隨著市場(chǎng)功能的退化與“互聯(lián)網(wǎng)+”的形成，產(chǎn)地加工與GMP一體化的進(jìn)程必須加快推進(jìn)。在產(chǎn)地實(shí)現(xiàn)初加工與飲片加工一體化，對(duì)藥材質(zhì)量更有保證，減少二次浸泡與成份流失，中藥材的運(yùn)輸成本、用工成本、城市垃圾都會(huì)大大減少，其優(yōu)勢(shì)明顯，符合中國(guó)國(guó)情、符合中醫(yī)文化精髓與特征、符合改革開放國(guó)策與中醫(yī)藥供給側(cè)改革，對(duì)中藥材行業(yè)發(fā)展有利。
??為此筆者建議：審視中藥飲片炮制與GMP認(rèn)證的適配性，重新定義中藥材加工，積極推進(jìn)產(chǎn)地加工與飲片炮制加工一體化!
